CHIRURGIA DELL' APPARATO DIGERENTE
Chirurgia dell’Apparato Digerente: Trattamenti e Prospettive
La chirurgia dell’apparato digerente è una branca della medicina che si occupa della diagnosi e del trattamento chirurgico di patologie che coinvolgono il tratto gastrointestinale, dallo stomaco all’intestino tenue e crasso. Questo campo della medicina è determinante per trattare una vasta gamma di condizioni, che vanno dalle malattie infiammatorie intestinali alle neoplasie gastrointestinali. In questo articolo, esploreremo le procedure chirurgiche più comuni e le prospettive future della chirurgia dell’apparato digerente.
Procedure Chirurgiche Comuni
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Colectomia: Questa procedura consiste nella rimozione chirurgica di una parte o di tutto il colon. Viene spesso eseguita per trattare il cancro al colon, la colite ulcerosa o la malattia di Crohn..
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Resezione dell’intestino tenue o crasso: Questa procedura comporta la rimozione chirurgica di una parte dell’intestino tenue o crasso. Viene eseguita per trattare una serie di condizioni, tra cui il cancro dell’intestino, le lesioni traumatiche o le ostruzioni intestinali.
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Chirurgia bariatrica: Questo tipo di chirurgia viene eseguito per trattare l’obesità grave. Include procedure come il bypass gastrico e la sleeve gastrectomy, che riducono la dimensione dello stomaco o modificano il percorso del cibo attraverso il tratto digestivo.
Prospettive Future
La chirurgia dell’apparato digerente continua a evolversi grazie agli avanzamenti tecnologici e alla ricerca medica. Alcune delle prospettive future includono:
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Chirurgia robotica: L’uso di robot in chirurgia ha permesso interventi più precisi e meno invasivi. Questa tecnologia potrebbe diventare sempre più comune nella chirurgia dell’apparato digerente, consentendo tempi di recupero più rapidi e risultati migliori per i pazienti.
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Terapie mirate: La ricerca sta conducendo allo sviluppo di terapie più mirate per il trattamento del cancro gastrointestinale. Queste terapie potrebbero includere l’uso di farmaci specifici o la terapia genica per combattere le cellule tumorali in modo più efficace.
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Approcci minimamente invasivi: Le tecniche chirurgiche meno invasive, come la laparoscopia, sono fondamentali nella chirurgia dell’apparato digerente. Questi approcci riducono il dolore post-operatorio, accelerano il recupero e riducono il rischio di complicazioni.
La chirurgia dell’apparato digerente gioca un ruolo fondamentale nel trattamento di una vasta gamma di condizioni gastrointestinali. Con l’avanzare della tecnologia e della ricerca medica, le prospettive per il trattamento chirurgico di queste patologie sono sempre più promettenti. Se hai bisogno di consulenza o trattamento per una condizione gastrointestinale, consulta sempre un chirurgo specializzato e affidabile.
La Chirurgia Mininvasiva è una tecnica chirurgica diversa da quella tradizionale perché si serve di piccole incisioni, di telecamere ad alta definizione che permettono una visione superiore a quella dell’occhio umano e di strumenti chirurgici in miniatura.
La Laparoscopia è la chirurgia mininvasiva dell’addome e serve non solo per interventi semplici, come la rimozione della colecisti, dell’appendice o per la plastica delle ernie, ma anche per interventi più complessi, per la chirurgia rettale, colica, gastrica, pancreatica, anche di natura tumorale.
La Toracoscopia è la chirurgia mininvasiva del torace e serve per interventi cheinteressano la pleura o i polmoni (pneumotorace, tumori benigni o maligni del polmone)
I vantaggi per il paziente sono molti:
- una drastica riduzione della sintomatologia del dolore
- un decorso post operatorio più rapido e migliore
- una ripresa funzionale veloce con una riduzione dei tempi di degenza in ospedale
- un ritorno più rapido all’attività lavorativa
- un beneficio di tipo estetico per l’assenza delle grandi ferite della chirurgia tradizionale
Quando si parla di ernia iatale, si intende, nello specifico, l’erniazione dello stomaco, attraverso il diaframma, dall’addome al torace.
L’ernia iatale è una patologia piuttosto diffusa, dato che colpisce in media circa il 15% degli italiani ed esistono due tipi di ernia iatale: Ernia da ScivolamentoÈ la più frequente (presente in circa il 90% dei casi); si caratterizza per il passaggio di una porzione dello stomaco attraverso lo iato esofageo. La giunzione gastroesofageaviene così spinta verso l’alto, con conseguente incontinenza dello sfintere esofageoinferiore, provocando in molti casi un disturbo tipico della malattia chiamato reflusso gastroesofageo
Ernia Paraesofagea
Condizione più rara ma anche più pericolosa della precedente. In questo caso la giunzione tra stomaco ed esofago rimane nella sua sede naturale mentre il fondo dello stomaco passa in torace. Il rischio maggiore in questo caso è che l’ernia finisca per strozzarsi tra l’esofago e lo iato o che venga compromesso seriamente l’apporto di sangue allo stomaco.
A causa dell’estrema acidità del contenuto gastrico le pareti esofagee possono lesionarsi causando i sintomi tipici della malattia: forte dolori al torace e senso di bruciore allo sterno rigurgiti acidi senso di amaro in bocca, raucedine tosse salivazione intensa nausea e vomito.
Gravi complicanze dell’ernia iatale potrebbero essere:
l’aumentato rischio di sviluppare ulcera allo stomaco e tumore esofageo
difficoltà respiratorie
anemia per perdita di sangue con vomito o feci.
L’intervento chirurgico per l’ernia iatale e reflusso gastroesofageo è un interventomini-invasivo riservato a quel 10-20% di pazientiche
1. non risponde adeguatamente alla terapia farmacologica (inibitori di pompa protonica come omeprazolo, pantoprazolo, esomeprazolo… o alginati )
2. in cui la sintomatologia si estenda al di fuori dell’apparato gastroenterico (tosse, crisi d’asma, dolore toracico simil anginoso)
3. quando l’esofagogastroduodenoscopia mostri, a livello esofageo, stenosi del calibro o Esofago di Barrett(lesione pre-cancerogena).
4. quando vi è un restringimento del canale dell’esofago.
L’intervento non è particolarmente invasivo, la degenza è di 2-3 giorni, ed è veloce il ritorno alle attività normali della vita quotidiana. L’intervento si esegue in anestesia generale e in via laparoscopica attraverso tre piccoli fori sull’addome da cui vengono introdotti gli strumenti chirurgici, si riposiziona la porzione di stomaco che è fuoriuscita dalla sua sede fisiologica(nell’ernia iatale lo stomaco scivola dalla cavità addominale a quella toracica), si ripara lo iato diaframmatico (il foro al centro del diaframma che allargandosi permetteva allo stomaco di scivolare) e si crea una valvola antireflusso.
L’intervento chirurgico è una opzione terapeutica definitiva.
Il trattamento video-endoscopico dell’ernia inguinale sta guadagnando popolarità e consensi.
Il modesto o assente dolore post-operatorio, la rapida ripresa delle normali attività e l’ottimo risultato estetico rappresentano i principali vantaggi che l’approccio mini-invasivo offre rispetto alle tradizionali tecniche aperte.
La TEP (Totally extraperitoneal endoscopic hernia operation), è tra le varie tecniche mini-invasive, quella che oggi offre le migliori garanzie di successo.
La TEP prevede il posizionamentodi una rete protesica pre-peritoneale per via totalmente extra-peritoneale.
Essa consente di sommare i vantaggi delle tecniche aperte con quelli delle tecniche mini-invasive: la cavità peritoneale non è violata, le incisioni sono piccole e la rete è posizionata in sede pre-peritoneale aoccludere tutti i possibili orifizi erniari.
La TEP è oggi eseguibile, in casi selezionati e con rapido training per il chirurgo, anche in anestesia locale.
La regione anatomica interessata dalla TEP comprende lo spazio pre-peritoneale al di sotto dell’ombelico, la regione retro-pubica o pre-vescicale e lo spazio retro-peritoneale inferiore occupato dai vasi iliaci e dal muscolo ileo-psoas.
Si tratta in realtà di un unico spazio occupato da tessuto connettivo areolare e adiposo facilmente dissociabile che riveste la cavità peritoneale e si insinua tra pube e vescica.
Lo scollamento del sacco peritoneale dalla parete addominale anteriore, dai vasi iliaci e dalmuscolo ileo-psoas e la liberazione della vescica dal pube creano lo spazio operatorioindispensabile per la riduzione del sacco erniario, il riconoscimento dell’orifizio parietale ed il sicuro posizionamento ed ancoraggio della rete protesica.
Lo spazio pre-peritonealeè compreso tra la parete addominale anteriore e il peritoneo.
La parete anteriore è costituita dalla faccia posteriore dei muscoli retti medialmente e del muscolotrasverso dell’addome lateralmente.
Il limite inferiore è costituito dal pube medialmente e dal ligamento inguinale lateralmente: a queste strutture si inseriscono i muscoli retti ed il muscolotrasverso.
I vasi epigastrici infer iori la percorrono dal basso all’alto in senso latero-mediale erappresentano un importante punto di repere per la classificazione del tipo di ernia e per ilreperimento dell’orifizio inguinale interno, del deferente e dei vasi spermatici.
L’orifizio inguinaleinterno è situato lateralmente ai vasi epigastrici immediatamente al di sopra del ligamentoinguinale: da esso fuoriescono nel maschio il deferente, diretto medialmente e in basso, e i vasi spermatici diretti postero-lateralmente.
Nella femmina ne fuoriesce il ligamento rotondo dell’uteroche si dirige medialmente e in basso.
Lo spazio pre-peritoneale si continua in basso e medialmente nella regione retro-pubica, situatatra il pube e la vescica.
La parete anteriore è costituita dalla faccia posteriore del pube il cuimargine superiore lateralmente è rivestito dal lucente ligamento di Cooper.
Nella sua porzionelaterale, in prossimità della vena iliaca, la regione è attraversata dall’arcata anastomotica checonnette i vasi epigastrici a quelli otturatori.
La vescica costituisce la parete posteriore dellaregione.
Lo spazio retro-peritoneale inferiore è occupato lateralmente dal muscolo ileo-psoas emedialmente dai vasi iliaci che raggiungono l’arto inferiore passando al di sotto del ligamentoinguinale.
Il dotto deferente nel maschio ed il ligamento rotondo nella femmina decorronodall’orifizio inguinale interno in basso e medialmente, incrociando la vena iliaca.
I vasi spermaticiinvece si dirigono posteriormente e lateralmente incrociando l’arteria il iaca.
Il nervo cutaneo laterale della coscia e la branca femorale del nervo genito-femorale decorrono inavanti e lateralmente sulla faccia superiore del muscolo ileo-psoas.
Si definisconoernie oblique esterne quelle in cui il sacco erniario si fa stradaattraverso l’orifiziointerno del canale inguinale, posto al di sopra del ligamento inguinale e lateralmente ai vasiepigastrici.
Ernie dirette sono invece quelle in cui l’orifizio è situato medialmente ai vasi epigastrici e al di sopra del ligamento inguinale.
Nelleernie crurali il sacco si fa strada al di sotto del ligamento inguinale medialmente alla venailiaca.
Lo strumentario utilizzato per l’esecuzione dell’ernioplastica con tecnica T.E.P. consiste di pochi ferri chirurgici per l’apertura e la sutura della cute e della fascia muscolare, di un’ottica da 25 o30°, di un pallone “extra view” scollatore del piano peritoneale e di trocare strumentario comuni a tutta la chirurgia laparoscopica.
Gli strumenti endoscopici vengono inseriti tramite due trocars operatori da 5 mm, lunghi 7 cm.
Questi trocars possono essere molto semplici poiché vengono introdotti in uno spazio, quello preperitoneale, senza rischi chirurgici e devono avere la caratteristica di essere il menoingombranti possibile dal momento che essi vengono posizionati discretamente vicini.
Gli strumenti utilizzati per la dissezione sono quelli comuni a tutta la chirurgia laparoscopica.
La rete utilizzata è una rete in monofilamento di polipropilene , a maglie larghe, della dimensionedi 8 x 13 cm.
La rete in monofilamento di polipropilene viene comunemente ritenuta a basso rischiodi infezione e la struttura a maglie larghe offre maggiore stabilità della posizione della rete stessarispetto ai tessuti.
La suturatrice meccanica è necessaria alla fissazione della rete alla parete addominale.
La suturatrice Protack è quella da noi scelta sia per le sue ridotte dimensione (utilizza un accesso da 5mm) che per l’ottima tenuta delle sue spirali lunghe 4mm che, una volta “sparate”, si retraggono a2,5 mm incollando la rete sia alle strutture legamentose che a quelle muscolari.
Trattandosi di un intervento che affronta in anestesia locale regioni anatomiche relativamente profonde è indispensabile un’accurata selezione dei pazienti.
L’impiego di CO2 per l’insufflazionenello spazio extra- peritoneale pone inoltre problemi di ipercapnia se l’intervento è prolungato.
Attualmente escludiamo dalla tecnica i pazienti ansiosi, gli obesi, quelli con grave insufficienzarespiratoria e quelli con ernia inguino-scrotale di importanti dimensioni.
Nelle urgenze preferiamo di regola l’accesso video-laparoscopico trans-peritoneale in anestesia generale che consente di verificare le condizioni di vitalità dell’ansa intestinale strozzata.
L’anestesia inizia infiltrando con 20 ml di miscela la cute ed il sottocute in regione immediatamente sottombelicale.
Il secondo punto di iniezione prevede l’infiltrazione dei nervi ileoinguinale ed ileoipogastrico, situati tra lo strato fasciale del m.
obliquo esterno, obliquo interno edil trasverso dell’addome.
Questi nervi provvedono alla sensibilità dell’area situata sopra il legamento inguinale, dello scrotoe della radice del pene nell’uomo e delle grandi labbra e del pube nella donna.
La sede di iniezione si trova ca.
1 cm medialmente ed 1 cm inferiormente alla spina iliaca superiore per la profondità di 3 – 4 cm ca.
In questa sede vengono iniettati altri 20 ml di soluzione.
La terza sede di infiltrazione è quella relativa al nervo genitofemorale responsabile della sensibilitàdelle strutture che percorrono il canale ingiunale e della cute della regione inguinale mediale.
La sede di iniezione di altri 20 ml di soluzione è appena mediale al tubercolo pubico ad una profondità di 3 cm ca.
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Terminata l’anestesia della regione inguinalerimane ancora scoperto il m.
retto addominale e lacute tra l’ombelico ed il pube che corrisponde alla sede d’inserzione dei due trocars operatori.
Conago lungo 9 – 11 cm si infiltra il sottocute lungo la linea mediana fino al pube con altri 20 ml di soluzione.
Il muscolo retto addominale viene infiltrato sotto visione diretta, una volta aperta la sua fasciaanteriore con ago lungo 9 – 11 cm, con 20 – 40 ml di soluzione anestetica .
Il peritoneo parietale, innervato dai nervi spinali del metamero corrispondente, viene anestetizzatocon tecnica “splash” con i restanti 40- 60 ml di soluzione dopo aver scollato il piano preperitoneale sulla linea mediana.
La CO2 che verrà introdotta successivamente potenzia l’effettodell’anestetico introdotto nel piano preperitoneale riducendo il pH intracellulare ed aumentando la forma non ionica dell’anestetico.
Il paziente viene preparato somministrando alla preanestesia, 30 min.
prima dell’intervento, 20 gttdi Diazepam.
Durante l’intervento vengono somministrati inbolo 100 – 200 gamma di fentanil e.v., a cui siassociano 1 – 3 ml di midazolam se aumenta lo stato d’ansia.
Il paziente è in posizione supina e l’operatore si pone dal lato opposto dell’ernia.
Anche l’aiuto, chetiene la telecamera, si pone dalla stessa parte dell’operatore verso la testa del malato.
Il monitore è posto ai piedi del paziente e lo strumentista dal lato dell’ernia.
La tecnica chirurgica dell’ernioplastica preperitoneale prevede sostanzialmente 3 tempi chirurgici:la preparazione del piano preperitoneale, la riduzione dell’ernia, il posizionamento della rete.
L’intervento inizia con un’incisione sulla linea mediana, longitudinale o trasversale, sottombelicaledi 1 cm ca.
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Raggiunta la fascia anteriore del muscolo retto dal lato dell’ernia, la si incide per un cm.
circa con il bisturi.
La preparazione del piano preperitoneale inizia con l’introduzione di un dito tra il muscolo rettoaddominale e la fascia posteriore, scollando sia verso il pube che lateralmente.
La preparazionedel piano preperitoneale sulla linea mediana viene eseguita sotto visione mediante trocar a pallone“extra view” che viene introdotto nel piano sottomuscolare fino a toccare il pube.
Si introducequindi l’ottica nel trocar e si inizia a gonfiare il pallone.
Sotto visione si ha scollamento dei tessuticon l’esposizione del pube e della porzione mediale del Cooper anteriormente, del muscolo rettoaddominale superiormente, dei vasi epigastrici lateralmente.
Riconosciuti quindi i principali reperianatomici, si estrae il trocar a pallone e si introduce il trocar per l’ottica che si fissa alla parete eda cui viene introdotta la CO2 con una pressione di 9 cm/H2O.
I trocars operatori da 5 mm vengono inseriti sotto visione sulla linea mediana ad una distanza di ca.
3 cm dal pube edall’ombelico.
Il completamento della dissezione del piano preperitoneale avviene per via smussa usando comerepere i vasi epigastrici dopo aver instillato il cocktail anestetico nello spazio pre-peritoneale.
Lateralmente agli epigastrici si scolla il peritoneo dalla parete muscolare fino a raggiungere ilmuscolo psoas.
Seguire il Cooper potrebbe rivelarsi un errore poiché la camera di lavoro è ancora piccola e questa dissezione porta fatalmente alla vena femorale.
Terminata la preparazione del piano preperitoneale si possono riconoscere tutte le struttureanatomiche coinvolte nella patologia erniaria e pertanto risulta agevole individuare l’ernia.
Lariduzione dell’ernia avviene anch’essa per via smussa.
In genere il sacco erniario si trova sopra il funicolo.
Il sacco ha colore bianco traslucido e mano a mano che viene liberato può essereridotto facilmente in addome.
La colicistectomia è l’intervento chirurgico di rimozione della cistifellea (colecisti) infiammata dalla presenza di calcoli biliari, sassolini duri formati da sali e colesterolo che bloccano il passaggio della bile.
La cistifellea è una piccola sacca posta sotto il fegato che immagazzina la bile, un liquido prodotto dal fegato e necessario a digerire i grassi. Colesterolo e sali possono aggregarsi e formare calcoli che ostruiscono il passaggio della bile, causando l’infiammazione della colecisti.
La rimozione della colecisti in presenza di calcoli è l’unica terapia risolutiva, in quanto lo scioglimento dei calcoli ottenibile con i farmaci o la semplice rimozione dei calcoli non evita il loro riformarsi.
La proctologia o coloproctologia e’ una branca super specialistica della chirurgia che si occupa dello studio della fisiologia, delle patologie e delle funzioni del colon-retto e dell’ano.
Le patologie trattate dalla coloproctologia sono numerose, emorroidi, fistole anali, ragadianali, sinus pilonidalis, morbo di Chron, rettocolite ulcerosa, diverticoli, colon irritabile,prolasso rettale, condilomi anali, stipsi, polipi anali.
Ci si rivolge al proctologo per dolori anali, sanguinamenti anali o presenza di sangue nellefeci, dolori addominali, stipsi, diarrea e altri disturbi inerenti il colon e l’ano.