Chirurgia Mininvasiva

Il trattamentovideo-endoscopico dell’ernia inguinale sta guadagnando popolarità econsensi. Il modesto o assente dolore post-operatorio, la rapida ripresa delle normali attività e l’ottimorisultato estetico rappresentano i principali vantaggi che l’approccio mini-invasivo offre rispettoalle tradizionali tecniche aperte. LaTEP (Totally extraperitoneal endoscopic hernia operation)è, tra le varie tecniche mini-invasive, quella che oggi offre le migliori garanzie di successo. LaTEP prevede il posizionamentodi una rete protesica pre-peritoneale per via totalmente extra-peritoneale. Essa consente di sommare i vantaggi delle tecniche aperte con quelli delle tecniche mini-invasive: la cavità peritoneale non è violata, le incisioni sono piccole e la rete è posizionata in sede pre-peritoneale aoccludere tutti i possibili orifizi erniari. LaTEP è oggi eseguibile, in casi selezionati e con rapido training per il chirurgo, anche inanestesia locale. La regione anatomica interessata dallaTEP comprende lo spazio pre-peritonealeal di sottodell’ombelico,la regione retro-pubica o pre-vescicale e lo spazio retro-peritoneale inferiore occupato dai vasi iliaci e dal muscolo ileo-psoas. Si tratta in realtà di un unico spazio occupato datessuto connettivo areolare e adiposo facilmente dissociabile che riveste la cavità peritoneale e siinsinua tra pube e vescica. Lo scollamento del sacco peritoneale dalla parete addominale anteriore, dai vasi iliaci e dalmuscolo ileo-psoas e la liberazione della vescica dal pube creano lo spazio operatorioindispensabile per la riduzione del sacco erniario, il riconoscimento dell’orifizio parietale ed il sicuro posizionamento ed ancoraggio della rete protesica. Lo spazio pre-peritonealeè compreso tra la parete addominale anteriore e il peritoneo. La parete anteriore è costituita dalla faccia posteriore dei muscoli retti medialmente e del muscolotrasverso dell’addome lateralmente. Il limite inferiore è costituito dal pube medialmente e dal ligamento inguinale lateralmente: a queste strutture si inseriscono i muscoli retti ed il muscolotrasverso. I vasi epigastrici infer iori la percorrono dal basso all’alto in senso latero-mediale erappresentano un importante punto di repere per la classificazione del tipo di ernia e per ilreperimento dell’orifizio inguinale interno, del deferente e dei vasi spermatici. L’orifizio inguinaleinterno è situato lateralmente ai vasi epigastrici immediatamente al di sopra del ligamentoinguinale: da esso fuoriescono nel maschio il deferente, diretto medialmente e in basso, e i vasi spermatici diretti postero-lateralmente. Nella femmina ne fuoriesce il ligamento rotondo dell’uteroche si dirige medialmente e in basso. Lo spazio pre-peritoneale si continua in basso e medialmente nella regione retro-pubica, situatatra il pube e la vescica. La parete anteriore è costituita dalla faccia posteriore del pube il cuimargine superiore lateralmente è rivestito dal lucente ligamento di Cooper. Nella sua porzionelaterale, in prossimità della vena iliaca, la regione è attraversata dall’arcata anastomotica checonnette i vasi epigastrici a quelli otturatori. La vescica costituisce la parete posteriore dellaregione. Lo spazio retro-peritoneale inferiore è occupato lateralmente dal muscolo ileo-psoas emedialmente dai vasi iliaci che raggiungono l’arto inferiore passando al di sotto del ligamentoinguinale. Il dotto deferente nel maschio ed il ligamento rotondo nella femmina decorronodall’orifizio inguinale interno in basso e medialmente, incrociando la vena iliaca. I vasi spermaticiinvece si dirigono posteriormente e lateralmente incrociando l’arteria il iaca. Il nervo cutaneo laterale della coscia e la branca femorale del nervo genito-femorale decorrono inavanti e lateralmente sulla faccia superiore del muscolo ileo-psoas.Si definisconoernie oblique esterne quelle in cui il sacco erniario si fa stradaattraverso l’orifiziointerno del canale inguinale, posto al di sopra del ligamento inguinale e lateralmente ai vasiepigastrici. Ernie dirette sono invece quelle in cui l’orifizio è situato medialmente ai vasi epigastrici e al di sopra del ligamento inguinale. Nelleernie crurali il sacco si fa strada al di sotto del ligamento inguinale medialmente alla venailiaca. Lo strumentario utilizzato per l’esecuzione dell’ernioplastica con tecnica T.E.P. consiste di pochi ferri chirurgici per l’apertura e la sutura della cute e della fascia muscolare, di un’ottica da 25 o30°, di un pallone “extra view” scollatore del piano peritoneale e di trocar e strumentario comunia tutta la chirurgia laparoscopica.Gli strumenti endoscopici vengono inseriti tramite due trocars operatori da 5 mm, lunghi 7 cm. Questi trocars possono essere molto semplici poiché vengono introdotti in uno spazio, quello preperitoneale, senza rischi chirurgici e devono avere la caratteristica di essere il menoingombranti possibile dal momento che essi vengono posizionati discretamente vicini.Gli strumenti utilizzati per la dissezione sono quelli comuni a tutta la chirurgia laparoscopica. La rete utilizzata è una rete in monofilamento di polipropilene , a maglie larghe, della dimensionedi 8 x 13 cm. La rete in monofilamento di polipropilene viene comunemente ritenuta a basso rischiodi infezione e la struttura a maglie larghe offre maggiore stabilità della posizione della rete stessarispetto ai tessuti. La suturatrice meccanica è necessaria alla fissazione della rete alla parete addominale. La suturatrice Protack è quella da noi scelta sia per le sue ridotte dimensione (utilizza un accesso da 5mm) che per l’ottima tenuta delle sue spirali lunghe 4mm che, una volta “sparate”, si retraggono a2,5 mm incollando la rete sia alle strutture legamentose che a quelle muscolari. Trattandosi di un intervento che affronta in anestesia locale regioni anatomiche relativamente profonde è indispensabile un’accurata selezione dei pazienti. L’impiego di CO2 per l’insufflazionenello spazio extra- peritoneale pone inoltre problemi di ipercapnia se l’intervento è prolungato. Attualmente escludiamo dalla tecnica i pazienti ansiosi, gli obesi, quelli con grave insufficienzarespiratoria e quelli con ernia inguino-scrotale di importanti dimensioni. Nelle urgenze preferiamo di regola l’accesso video-laparoscopico trans-peritoneale in anestesia generale che consente di verificare le condizioni di vitalità dell’ansa intestinale strozzata. L’anestesia inizia infiltrando con 20 ml di miscela la cute ed il sottocute in regione immediatamente sottombelicale. Il secondo punto di iniezione prevede l’infiltrazione dei nervi ileoinguinale ed ileoipogastrico, situati tra lo strato fasciale del m. obliquo esterno, obliquo interno edil trasverso dell’addome.Questi nervi provvedono alla sensibilità dell’area situata sopra il legamento inguinale, dello scrotoe della radice del pene nell’uomo e delle grandi labbra e del pube nella donna. La sede di iniezione si trova ca. 1 cm medialmente ed 1 cm inferiormente alla spina iliaca superiore per la profondità di 3 – 4 cm ca. In questa sede vengono iniettati altri 20 ml di soluzione. La terza sede di infiltrazione è quella relativa al nervo genitofemorale responsabile della sensibilitàdelle strutture che percorrono il canale ingiunale e della cute della regione inguinale mediale. La sede di iniezione di altri 20 ml di soluzione è appena mediale al tubercolo pubico ad una profondità di 3 cm ca. .Terminata l’anestesia della regione inguinalerimane ancora scoperto il m. retto addominale e lacute tra l’ombelico ed il pube che corrisponde alla sede d’inserzione dei due trocars operatori. Conago lungo 9 – 11 cm si infiltra il sottocute lungo la linea mediana fino al pube con altri 20 ml di soluzione. Il muscolo retto addominale viene infiltrato sotto visione diretta, una volta aperta la sua fasciaanteriore con ago lungo 9 – 11 cm, con 20 – 40 ml di soluzione anestetica . Il peritoneo parietale, innervato dai nervi spinali del metamero corrispondente, viene anestetizzatocon tecnica “splash” con i restanti 40- 60 ml di soluzione dopo aver scollato il piano preperitoneale sulla linea mediana. La CO2 che verrà introdotta successivamente potenzia l’effettodell’anestetico introdotto nel piano preperitoneale riducendo il pH intracellulare ed aumentando la forma non ionica dell’anestetico. Il paziente viene preparato somministrando alla preanestesia, 30 min. prima dell’intervento, 20 gttdi Diazepam. Durante l’intervento vengono somministrati inbolo 100 – 200 gamma di fentanil e.v., a cui siassociano 1 – 3 ml di midazolam se aumenta lo stato d’ansia. Il paziente è in posizione supina e l’operatore si pone dal lato opposto dell’ernia. Anche l’aiuto, chetiene la telecamera, si pone dalla stessa parte dell’operatore verso la testa del malato. Il monitore è posto ai piedi del paziente e lo strumentista dal lato dell’ernia. La tecnica chirurgica dell’ernioplastica preperitoneale prevede sostanzialmente 3 tempi chirurgici:la preparazione del piano preperitoneale, la riduzione dell’ernia, il posizionamento della rete. L’intervento inizia con un’incisione sulla linea mediana, longitudinale o trasversale, sottombelicaledi 1 cm ca.. Raggiunta la fascia anteriore del muscolo retto dal lato dell’ernia, la si incide per uncm. Ca. con il bisturi.La preparazione del piano preperitoneale inizia con l’introduzione di un dito tra il muscolo rettoaddominale e la fascia posteriore, scollando sia verso il pube che lateralmente. La preparazionedel piano preperitoneale sulla linea mediana viene eseguita sotto visione mediante trocar a pallone“extra view” che viene introdotto nel piano sottomuscolare fino a toccare il pube. Si introducequindi l’ottica nel trocar e si inizia a gonfiare il pallone. Sotto visione si ha scollamento dei tessuticon l’esposizione del pube e della porzione mediale del Cooper anteriormente, del muscolo rettoaddominale superiormente, dei vasi epigastrici lateralmente. Riconosciuti quindi i principali reperianatomici, si estrae il trocar a pallone e si introduce il trocar per l’ottica che si fissa alla parete eda cui viene introdotta la CO2 con una pressione di 9 cm/H2O. I trocars operatori da 5 mm vengono inseriti sotto visione sulla linea mediana ad una distanza di ca.3 cm dal pube edall’ombelico. Il completamento della dissezione del piano preperitoneale avviene per via smussa usando comerepere i vasi epigastrici dopo aver instillato il cocktail anestetico nello spazio pre-peritoneale. Lateralmente agli epigastrici si scolla il peritoneo dalla parete muscolare fino a raggiungere ilmuscolo psoas. Seguire il Cooper potrebbe rivelarsi un errore poiché la camera di lavoro è ancora piccola e questa dissezione porta fatalmente alla vena femorale. Terminata la preparazione del piano preperitoneale si possono riconoscere tutte le struttureanatomiche coinvolte nella patologia erniaria e pertanto risulta agevole individuare l’ernia. Lariduzione dell’ernia avviene anch’essa per via smussa. In genere il sacco erniario si trova sopra il funicolo. Il sacco ha colore bianco traslucido e mano a mano che viene liberato può essereridotto facilmente in addome. Va ricercato e ridotto un eventuale lipoma che nel caso dell’erniaobliqua esterna è laterale al sacco. Il sacco va liberato fino alla separazione del decorso deldeferente da quello dei vasi. Bisogna prestare particolare attenzione a sezionare tutte le lacinie che sono sempre presenti lateralmente ai vasi poiché in questa sede che è quella del “triangoloelettrico o del dolore” (dove decorr ono i nervi cutaneo laterale della coscia e la branca femoraledel n. genitofemorale), la rete non viene fissata e pertanto può essere dislocata. Prima di procedereal posizionamento è utile controllare che non vi sia del tessuto adiposo impegnato nell’anellocrurale e che il legamento di Cooper sia ben preparato. La rete in polipropilene (8 X 13 cm) viene introdotta dal trocar da 10 mm in sede ombelicale. Il posizionamento della rete avviene quindi avendo cura che essa copra tutta la parete addominaledal la fine del pube al m. psoas, per un’altezza di 6 – 7 cm, coprendo così tutti gli orifizi erniariinguinali. La fissazione della rete avviene mediante suturatrice meccanica Protack, introdotta daitrocar operatori da 5 mm, ancorandone il margine inferiore al pube ed al Cooper, il suo margine superiore alla parete muscolare. L’angolo inferolaterale, come già detto non viene fissato, maadagiato sullo psoas. L’intervento si conclude con la desufflazione e la sutura delle breccie chirurgiche. L’ernia inguino-crurale rappresenta una delle patologie più comuni ed ha un enorme impatto socio-economico. Le tecniche tension- free “aperte” sono oggi largamente impiegate per la semplicità di esecuzione,il basso rischio, il basso tasso di complicanze, i buoni risultati a distanza e per la possibilità diessere eseguite in anestesia locale in regime ambulatoriale. Le tecniche video-endoscopiche si stanno diffondendo, nonostante i maggiori costi, per il minordolore post-operatorio ed il rapido periodo di convalescenza. La loro introduzione è tuttaviaostacolata dalla necessità della anestesia generale e, nel caso della TAPP, dall’approccio trans- peritoneale con i rischi che esso, pur in bassa percentuale, comporta. L’approccio totalmente pre-peritoneale con tecnica mini-invasiva (TEP) comporta un indubbiovantaggio sulla tecnica trans-peritoneale perché evita i rischi connessi alla laparoscopia edavvicina questo intervento alle tradizionali tecniche aperte con il beneficio di incisioni molto piccole, di un ridotto o assente dolore post-operatorio e di una rapida convalescenza. La possibilità di eseguire in casi selezionati la TEP in anestesia locale fa si che questo intervento si proponga quale concreta alternativa alle tradizionali tecniche aperte nel trattamento dell’er niainguinale.